什么是脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2
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       動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是首要致死和致殘原因。除血脂異常外,炎癥和氧化應激也是動(dòng)脈粥樣硬化病理生理發(fā)生和發(fā)展的重要機制。目前,國內外指南均建議采用傳統危險因素為基礎的模型預測動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的短期和長(cháng)期風(fēng)險。但是,僅采用傳統危險因素仍存在不足,例如危險因素相同的個(gè)體發(fā)生心血管病事件風(fēng)險存在差異 ,某些不具備傳統危險因素的患者仍然發(fā)生心血管病事件,接受足量他汀治療的患者仍有殘留風(fēng)險等。

       生物標志物被認為是傳統危險評估的重要補充手段。與C-反應蛋白(CRP)不同,脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是具有血管特異性的炎癥標志物,研究發(fā)現Lp-PLA2為冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素。新近美國FDA批準其用于預測冠心病和缺血性卒中風(fēng)險。

 

BNP在A(yíng)HF CHF LVD治療方面的作用
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       由于BNP具有利鈉、利尿、舒張血管的作用,與腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活呈拮抗作用,因此具有較大臨床應用價(jià)值。

       2000年以后國際上的研究已經(jīng)證實(shí),腦鈉肽可較傳統治療進(jìn)一步改善嚴重心衰患者癥狀及預后(附1),美國和歐洲的心衰指南已經(jīng)將該藥收錄其中(附2)。國內的研究大家可以自己找來(lái)看看,結果差不多。目前中國之所以沒(méi)有廣泛應用該藥,推測與國內廠(chǎng)家的推廣力度不夠有關(guān),中國的事情常常這樣,不管藥物好不好,有藥廠(chǎng)推廣應用的就快,沒(méi)有推廣應用就慢,個(gè)中原因大家都應該明白,不過(guò)仔細想想,國際上也常常如此,比如目前的甲流疫苗。

 

BNP對心臟病預后的評估作用
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       傳統上對心衰患者的長(cháng)期監控是非常不完善的。如果有一個(gè)價(jià)廉的生化標志物來(lái)監控心衰,那將是非常有利的。BNP是否是這樣的一個(gè)標志物?如果有床邊的BNP試驗,則有可能像糖尿病患者一樣監控心衰患者。這方面BNP有很大潛力。

       Tsutamoto等對85名患有CHF的患者(EF<45%)隨訪(fǎng)兩年,比較BNP與ANP、cGMP等在CHF的預后評估方面的作用,發(fā)現血漿BNP在估計慢性CHF患者的病死率上優(yōu)于A(yíng)NP及cGMP,而且所提供的預后信息不依賴(lài)于其他如PCWP和LVEF等血流動(dòng)力學(xué)指標。在老年人群中,升高的血漿BNP濃度與整個(gè)人群的病死率明顯相關(guān),無(wú)論是否患有明確的心血管疾病,均可通過(guò)測量血漿BNP對死亡率進(jìn)行預測。

       血漿BNP水平與AMI后LVD程度呈正相關(guān),且研究證明,BNP的分泌增加主要集中在梗死與非梗死區域交界的邊緣地帶,此處室壁機械張力最大,因此BNP可準確反映梗死局部室壁張力的變化,而張力又受到梗死面積、左室形態(tài)改變、心肌機械應力等因素影響,因此對心肌梗死后病人測量血漿BNP可以同時(shí)預測梗死區大小、左室功能。幾篇報告都提出對于預測心肌梗死后左室重構的進(jìn)程來(lái)說(shuō),血漿BNP測定是一種簡(jiǎn)便、準確、有用的生化指標,由于左室重構在臨床表現及超聲心動(dòng)圖不易發(fā)現,BNP的測定對于心肌梗死后危險度分級該是價(jià)優(yōu)質(zhì)好的篩選方法。

       Cowei認為BNP是心衰患者預后的重要標志物,從理論上講血漿BNP濃度和存活率密節相關(guān)。大規模人群心衰調查的初步結果顯示血漿BNP、NT-BNP濃度和存活率以及再次住院相關(guān)。通過(guò)一系列的BNP測試來(lái)調整血管緊張素轉化酶抑制劑的治療,與經(jīng)驗治療相經(jīng)較能更好地抑制腎素-血管緊張肽-醛固酮系統并降低死亡率。

 

近年來(lái)一些腦鈉肽的研究結果
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研究結論1
       腦鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當,但腦鈉肽起效速度似乎更快;腦鈉肽降低肺毛細血管楔壓比硝酸甘油更迅速、更顯著(zhù)(P<0.05).[ Vasodilation in the Management of Acute Congestive Heart Failure(VMAC). Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540]

研究結論2
       急性失代償性心力衰竭患者接受腦鈉肽治療,與多巴酚丁胺和米力農比較,能顯著(zhù)降低住院時(shí)間和死亡率。 [美國心衰協(xié)會(huì )第8屆科學(xué)大會(huì )論文, HFSA (Heart Failure Society of America) Annual Scientific Meeting. Lindsay M, et al. Sep. 2004]

研究結論3
       腦鈉肽用于慢性心衰患者的長(cháng)期治療安全,耐受性好;與標準治療相比,腦鈉肽治療組患者醫院外生存時(shí)間更長(cháng);高危心衰患者接受腦鈉肽治療后,其死亡/住院比值更好;神經(jīng)激素水平測定提示腦鈉肽可能通過(guò)延緩心臟重塑發(fā)揮作用。[嚴重心力衰竭患者長(cháng)期靜脈腦鈉肽治療的安全性和耐受性評價(jià).Safety and feasibility of using serial infusions of nesiritide for heart failure in an outpatient setting (from the FUSION I trial). Yancy CW et al. American Journal of Cardiology. 2004 1;94(5):595-601.]

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2臨床應用建議
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       危險因素協(xié)作組發(fā)表的薈萃分析納入37項前瞻性隊列研究的165544例患者,結果顯示在傳統臨床危險因素和總膽固醇及HDL-C基礎上,增加Lp-PLA2可輕微提高預測模型的效力,如根據美國國家膽固醇教育計劃的成人治療的專(zhuān)家組Ⅲ(NCEP-ATPⅢ)的危險分層,增加Lp-PLA2測定后,使2.7%的患者危險分層上升到高危而需要他汀治療。

       美國心臟病學(xué)會(huì )基金會(huì )(ACCF)/美國心臟協(xié)會(huì )(AHA)2010無(wú)癥狀成人心血管風(fēng)險評估指南建議:可考慮對中等風(fēng)險的無(wú)癥狀成人進(jìn)行Lp-PLA2檢測以進(jìn)一步評估心血管事件的風(fēng)險(推薦級別Ⅱb)。 [16] 2013年ACCF/AHA心血管危險評估指南建議:無(wú)癥狀的一級預防患者,經(jīng)過(guò)危險評估后仍然不能確定是否需要治療的患者可考慮采用新標志物評估。2011年AHA/美國卒中協(xié)會(huì )卒中一級預防指南建議:檢測炎癥指標如hs-CRP或Lp-PLA2可以識別卒中高風(fēng)險患者(推薦級別Ⅱb,證據水平B)。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì )2012心血管疾病預防臨床實(shí)踐指南建議:急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件復發(fā)高風(fēng)險患者可檢測Lp-PLA2以進(jìn)一步評估復發(fā)風(fēng)險(推薦級別Ⅱb,證據水平B)。 

       基于上述研究證據和國際指南的建議,推薦以下人群可檢測Lp-PLA2水平以預測心血管病事件風(fēng)險:(1)無(wú)癥狀高危人群的篩查:尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中等危險的人群,在傳統危險因素評估的基礎上檢測Lp-PLA2以進(jìn)一步評估未來(lái)心血管疾病的風(fēng)險。(2)已接受他汀治療且膽固醇水平控制較好的患者,Lp-PLA2水平可提高心血管病事件風(fēng)險預測價(jià)值。(3)發(fā)生急性血栓事件的患者,包括ACS和動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中患者,Lp-PLA2有助于遠期風(fēng)險評估,如與hs-CRP聯(lián)合檢測可提高預測價(jià)值。

 

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